脑梗死的凶手—颈动脉狭窄

　　脑卒中，俗称中风，又以缺血性卒中，即脑梗死，最为常见。随着yh1122银河国步入老龄化社会、饮食结构的改变，脑梗死发病率日趋增高。统计表明，脑梗死所致死亡分别占城市及农村人口总死亡率的20%及19%。而脑梗死的高致残率，大大降低患者生活质量、增加家庭和社会负担。

长期以来，人们只重视脑梗死的治疗，而忽视疾病预防。其实脑梗死是可以有效预防。颈动脉狭窄与脑梗死的关系十分密切，约30%的脑梗死由颈动脉狭窄性疾病所致。有效预防及治疗颈动脉狭窄，即可减少脑梗死发生风险。

　动脉粥样硬化是脑梗死重要的病理基础，这个过程类似于水渠淤塞后导致水流减少甚至完全堵塞。颈动脉发生动脉粥样硬化并致管腔狭窄，称之为颈动脉狭窄。

颈动脉狭窄的病因预防及症状

　　就像教育要从娃娃抓起一样，防病要从危险因素防起。颈动脉狭窄和脑梗死有着相同危险因素，包括：年龄、不良生活习惯（高脂饮食、吸烟、缺少运动）、代谢性疾病（高血压、血脂异常、肥糖尿病、肥胖等）、家族史等。

年龄是颈动脉狭窄的首要危险因素，就发病率而言，70岁老人＞60岁老人，80岁老人＞70岁老人。需要说明的是，年龄作为一个不可逆因素，并不是说年龄越大，颈动脉狭窄越没有治疗价值。临床治疗中许多人因为单纯考虑年龄大而放弃手术治疗，最终导致脑梗死发生。年龄不应该成为颈动脉狭窄手术干预的禁忌。

不良生活习惯也是脑梗死重要危险因素。而改变不良生活习惯，低盐低脂饮食、规律作息、忌烟、不酗酒、定期锻炼，是最经济并能广泛受益的一级预防。

代谢性疾病，如高血压、血脂异常、肥糖尿病、肥胖等，往往能启动并加重动脉粥样硬化病情，加速颈动脉狭窄发展。对于患有基础疾病的颈动脉狭窄患者，严格控制血压、血脂、血糖、体重，定期体检。严重颈动脉狭窄尽早手术干预是预防脑梗死有效办法。

　颈动脉于颈部可触及，连接主动脉和颅内动脉，分为：颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，大脑2/3血流由颈动脉供血。

　颈动脉狭窄好发于颈总动脉分叉至颈内动脉近心端，局部狭窄导致血流减少，流速增快，触诊动脉搏动减弱，听诊可闻及收缩期血管杂音。但严重狭窄因为血流缓慢，听诊杂音并不明显。短暂性脑缺血发作、黑懵是常见的临床症状。

颈动脉狭窄的诊断

　　除了要了解病因，还应做到早期发现颈动脉狭窄，早期药物干预是阻止和延缓疾病发展的重要有效办法。超声是颈动脉狭窄筛查的重要手段。年龄＞50岁，颈动脉超声应作为常规体检项目每年检查1次。

颈动脉超声因其无创、高效而成为颈动脉狭窄首选检查。超声可大致判断颈动脉狭窄程度及颈动脉斑块性质。通过测量颈内动脉狭窄段残余最小内径:A，远端正常内径：B，颈总动脉直径：C。颈动脉狭窄率=（1-A/B）×100%，当颈内动脉远端正常内径：B不能测量时，以颈总动脉直径：C代替。

　磁共振血管成像：MRA，如上图。MRA可作为超声检查发现问题的患者进一步检查手段。MRA的优点在于无创性，能立即提供整个脉管系统的信息，因严重管腔狭窄常导致狭窄段血流缓慢，靠近管壁的缓慢层流造成信号缺失。故存在假阳性率问题，即MRA可能放大血管狭窄程度。

　CT血管成像：CTA，如上图。CTA是利用X线并将碘化造影剂注入肘前静脉（相比动脉造影这会降低发生并发症的潜在危险）。CTA诊断动脉狭窄性疾病，较MRA更能真实反应病变情况，与血管造影吻合率更高。

MRA及CTA均需要图像后期处理，故"经验"会影响图像处理结果，可能会遗漏重要信息。而数字化减影规避了由于经验不足造成的误差，提高诊断准确性。

数字减影血管造影：DSA，是颈动脉狭窄诊断的金标准。它利用电离辐射，碘化造影剂和X线来成像。对目标血管的瞬间成像，剔除了不需要成像的骨和其他组织。DSA可以根据时间不同而连续显影，能够观察到侧支循环和供应血管的来源。缺点是DSA虽然是一种侵入性操作，增加了血管损伤风险。

颈动脉狭窄的治疗

　　颈动脉狭窄依据血管狭窄程度，可采取药物治疗及手术干预的方法。

药物治疗包括：控制基础疾病、抗血小板、稳定斑块等。

颈动脉狭窄的手术指征包括：

　 1.伴有临床症状者：一过性脑缺血（TIA）、一过性黑懵、既往脑梗死病史

　　　⑴血管腔狭窄＞50%

　　　⑵血管腔狭窄虽＜50%，但合并有溃疡型或复合型斑块，或者经药物治疗不能控制症状者

2.无症状者：血管腔狭窄＞70%

颈动脉狭窄的手术又分为：1.颈动脉内膜剥脱术；2.颈动脉支架置入术。

1856年，一位美国医生就发现了颈内动脉斑块、狭窄与脑梗死的关系。

1927年，一位德国医生通过血管造影发现：一些脑血管正常的人，颈内动脉却形成斑块，造成狭窄，这证明颈内动脉先于脑血管形成狭窄。

1951年，一名阿根廷医生实施了第一例颈动脉内膜剥离术，这一案例被广泛报道，引起了全世界关注。

1953年，美国血管外科专家DeBakey为一位反复短暂性脑缺血发作的患者行颈动脉内膜剥脱术，手术获得成功并在其后的3年内无神经系统并发症发作。其后颈动脉内膜剥脱术在美国广泛推广。

1968年以后，美国开始实施脑梗死筛查和手术干预，脑梗死的发生率因此逐年降低。

1990 年到1998年，筛查量和手术量持续增加。同时，对成千上万的颈动脉狭窄者展开大型医学调查，结果证实：手术加上良好的药物治疗，可以有效减少脑梗死发生。很多国家开始纷纷推广颈动脉内膜剥脱的手术经验。

美国在普遍进行颈动脉彩超筛查的基础上，每年实施颈动脉内膜剥脱手术20万例。

最初，对于存在解剖因素异常，手术无法涉及的患者，颈动脉支架置入术仅作为一种替代的治疗方式。

Mathias是该领域的先驱，1979年其为一位颈动脉肌纤维发育不良的女性患者行经皮穿刺血管成形术治疗。

1980年将此技术应用于颈动脉狭窄患者中，并与1989年首次进行了颈动脉支架置入术，并获得成功，奠定了介入技术治疗颈动脉狭窄的基础。

由于在导丝通过，球囊扩张，支架释放过程动脉斑块脱落、术中脑栓塞高发，导致早期的CAS有较高的围手术中风率，介入也成为治疗颈动脉狭窄的一种后备方案。随着2002年栓塞保护装置的出现以及介入技术、药物的进展，围手术期中风率也大大的降低了，近年来CAS成为治疗颈动脉狭窄一种普遍手段。最新的循证医学证据证明：颈动脉内膜剥脱术与支架置入术，在围手术期并发症及预防脑梗死有效性上二者无显著差异。